Pré-inscription au CERFAH

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Votre situation actuelle Votre situation actuelle Demandeur d’emploi Sans situation Salarié Poursuite d'études

Précisez le type de contrat (CDD, CDI, Contrat avenir...) et le nom de votre employeur

Si oui, lesquelles ? (formation + lieu)

Votre situation de famille Votre situation de famille Célibataire Célibataire chez les parents Marié/ concubinage Veuf/ Veuve

Etes-vous bénéficiaire du RSA ? Etes-vous bénéficiaire du RSA ? Oui Non

Avez-vous des enfants à charge ? Avez-vous des enfants à charge ? Oui Non

Etes-vous dispensé de sport ? Etes-vous dispensé de sport ? Oui Non

Etes-vous véhiculé ? Etes-vous véhiculé ? Oui Non

Etes-vous à jour de vos vaccins (Hépatite B, DTP, tuberculose) ? Etes-vous à jour de vos vaccins (Hépatite B, DTP, tuberculose) ? Oui Non

Voulez-vous nous faire part d’une situation de handicap ou Etes-vous travailleur handicapé RQTH ? Voulez-vous nous faire part d’une situation de handicap ou Etes-vous travailleur handicapé RQTH ? Oui Non

Avez-vous déjà fait des stages en établissement de santé ? Avez-vous déjà fait des stages en établissement de santé ? Oui Non

Si oui, précisez la durée et le lieu :

Avez-vous cherché un employeur pour votre apprentissage ? : Avez-vous cherché un employeur pour votre apprentissage ? : Oui Non

Avez-vous trouvé un employeur ? Avez-vous trouvé un employeur ? Oui Non

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